114年度北區永續 DNA 短影片徵集競賽報名表

．基本資料

學校（全名）
隊伍名稱
參賽選手資訊（第一位為團隊負責人）
中文姓名	聯絡電話
系科/年級/學號	電子信箱
參賽選手資訊（隊員)
中文姓名	聯絡電話
系科/年級/學號	電子信箱
中文姓名	聯絡電話
系科/年級/學號	電子信箱
指導老師資訊
指導老師姓名	連絡電話
電子信箱

※注意事項：

填寫資料表時請留意，開頭第一位同學為團隊負責人，代表該團隊行使本次活動相關權利、義務，本處亦將直接與其聯繫相關事宜。

參與本活動所填寫之個人資料，主辦單位將善盡保密之責，絕不外洩，敬請安心填寫。

此「基本資料表」請以電腦打字方式完成，於繳交前詳細確認資料正確性，並轉為『PDF檔』繳交。

．學生證（正反面影本）

第1位學生證正面	第 1 位學生證反面 (需蓋註冊章)
第2位學生證正面	第2位學生證反面 (需蓋註冊章)
第3位學生證正面	第3位學生證反面 (需蓋註冊章)

．聲明事項及競賽同意書

參賽者需填寫線上報名表單，並同意遵守競賽簡章內容與使用規範。作品電子檔須於截止日期前上傳，逾期視為無效，不予評選。 參賽作品須為原創、未曾公開發表之內容，不可以相同作品參加其他競賽，亦不得盜用或抄襲他人創作，應遵守智慧財產權相關法律。若經查證違規，將取消參賽或得獎資格。如原作者提出異議並證明其權益受損，主辦單位將追回相關獎勵，且任何涉及法律責任之問題皆由參賽者及其監護人自行承擔。 團隊繳交之相關活動資料（含報名表件、授權同意書、參賽作品、簡報…等），主辦單位將謹慎保管不予退還，故建議團隊於繳交前視需要自行預留備份。 本團隊同意主辦單位基於活動推展目的，得公布團隊參賽相關訊息於網站。 所有參賽作品不得轉讓、販售或以任何形式冒名頂替參賽，若經查證屬實，將取消參賽資格、追回獎金，並公布違規者姓名，其法律責任亦須自行承擔。 凡參賽者即視為同意並接受主辦單位公告之競賽辦法、規則與評選結果。如有違規行為，主辦單位有權取消其參賽或得獎資格，不得提出異議。所有獲獎作品之播放、典藏、展覽等權利歸主辦單位所有，且不另支付使用費或權利金。 參賽團隊於決賽暨頒獎典禮無故未到或中途棄賽，將取消所有獎勵資格。本屆各團隊所獲取之獎勵金將於總決賽後發放，相關扣稅問題則請團隊自行協商處理。 依據中華民國稅法規定，獎金須申報所得稅，故所有獎金受領人將會收到扣繳憑單。 本團隊成員皆已確實詳閱且同意本競賽活動之相關規定，並授權團隊負責人代表簽署本須知。本同意書如有未盡事宜，主辦單位得隨時解釋修正之，若有任何變更將不另行通知，如有相關疑問請洽詢本校校務永續發展處永續發展組賴昱岑小姐(#1117)。 團隊負責人： (親筆簽名) 年 月 日