附件一 臺北市114學年度國際交換學生學習實施計畫 報名表 □ □ 非具原住民身分 □ 一般學生 身 分 別 學 校 推 薦 順 序 （由學校填寫） 具原住民身分（須檢附證明） □ 經濟弱勢 （須檢附證明） 就讀學校及年級 中 文 姓 請黏貼2吋照片 英 文 名 (與護照同) 出生年月日 年 月 日 性別 膳食 □男 □女 □葷 □素 身分證字號 聯絡地址 □□□-□□□ 住家電話： 電子信箱： 行動電話： 行動電話： 聯絡方式 姓 名 關 係 公務電話： 緊急聯絡人 電子信箱： 學期別 學業成績 英文成績 日常生活表現 獎懲次數 111學年度第1學期 111學年度第2學期 112學年度第1學期 112學年度第2學期 在校表現 語文能力證明 申請人： 導師： 承辦人： 承辦處室主任： 校長： 5